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发表于 2005-9-12 19:16:45 |显示全部楼层
欢迎广大热爱医学的同仁在这里交流经验(中西医都可以)!
% [# `  s1 z8 o4 F9 {* z( f  e要求附带一些必要的病例(如:主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理、结果、心得体会、、、)。! U+ n- N" N/ S1 B  s; ]' L0 \& C4 Z( Y
对予好的经验给予适当加分!4 ~* ^* k* E; R5 x4 h
' l# O- E5 g7 Y0 S7 b% ~* e% T5 f
: x: q: b: f( ~7 Z. a8 i
欢迎跟帖!
3 }( {& p4 Y% _1 V$ y" T& q9 G                                   By jianren001
! M2 f; c" N; W1 Z  }
[ 本帖最后由 jianren001 于 2005-9-12 19:23 编辑 ]

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发表于 2005-11-13 10:05:49 |显示全部楼层

转载观察红霉素联合顺铂行胸膜粘连术治疗大量恶性胸腔积液的疗效。

胸膜粘连术治疗36例恶性胸腔积液
+ M% K1 \3 O: j; X) V$ H$ J/ V刘俊刚 乔亚红 阮锦智 汤兵祥河南省胸科医院 郑州市 450008 % F8 H. L. |$ q4 z: I  e$ m
 摘要 目的 观察红霉素联合顺铂行胸膜粘连术治疗大量恶性胸腔积液的疗效。方法 36例患者均采用胸腔闭式引流术,注入红霉素、50%高渗葡萄糖、利多卡因、顺铂,每周1次。结果 红霉素联合顺铂行胸膜粘连术治疗恶性胸腔积液总有效率为94.4%,其中完全缓解22例(61.11%),部分缓解12例(33.33%)。结论 红霉素联合顺铂行胸膜粘连术治疗恶性胸腔积液安全、疗效满意。
% {, D  L% h- T) h1 u  @) @关键词 红霉素 顺铂 胸膜粘连术 恶性胸腔积液2 h2 ~/ K" T0 b" Q# Z
  我们对36例恶性胸腔积液患者应用红霉素联合顺铂行胸膜粘连术治疗,取得满意效果,现总结如下:
+ C- Z% I/ U. u2 e) ~- Q1 材料与方法' i* S' k% U6 w9 H2 E6 A# \
1.1 一般资料 36例为我院住院患者均经病理确诊为恶性胸腔积液,胸水量大,全身状况良好,能耐受胸腔闭式引流术,其中男17例,女19例,年龄在29~72岁之间,平均年龄为56.2岁。
) Y9 _7 e' Y# o! w" D1.2 临床表现 所有病例均有不同程度的胸闷、呼吸困难、心慌,其中10例有重度呼吸困难,不能下床活动,10例有胸痛,12例有低热,8例有咳嗽。
& n" L( G, A! O- C1.3 辅助检查 所有病例均在X线、CT及B超下确诊为胸腔积液,且积液量在第四助间以上。
" Y: p' J0 S+ m# h7 v+ e( Q# s# h) |1.4 病理诊断 所有病例均经病理和细胞学检查,确诊为恶性胸腔积液,其中原发灶为非小细胞肺癌26例,小细胞肺癌10例,14例胸水中找到癌细胞,其余为纤支镜、肺穿、胸膜活检、淋巴结穿刺、痰病理确诊。, Q, d  q, D2 D" K
1.5 方法 所有患者均在B超定位下选择胸腔插管位置,采取侧卧位,在穿刺点行0.5~1.0cm切口,导入一次性无菌吸痰管进入胸腔并包扎固定,另一端接水封瓶,引流胸腔积液,每天引流液不能超过2000ml,引流干净后,将利多卡因400mg稀释后通过胸导管注入胸腔,夹闭胸导管15min,让患者频繁变动体位,深呼吸和咳嗽,以便麻醉胸膜,然后注入顺铂50mg,红霉素1.0g,50%葡萄糖60ml,然后夹闭引流管,让患者变换各种体位,使药物均匀涂布于两层胸膜之间,24h放开引流管,继续引流胸水。1周后复查B超,如无完全粘连,可再次注药,直到每天引流液少于150ml,持续1周,即可拔管。疗程最长不超过4周。1.6 观察指标 注药前后均检查血、尿常规、肝肾功能,术后复查B超、X线和CT,并观察症状、体征的变化及不良反应的发生。- Q/ v- ~' O$ W/ o+ p: w
1.7 疗效判定 完全缓解(CR):临床症状消失,B超检查胸腔积液完全消失,持续时间4周以上,3个月复查胸水无增加。部分缓解(PR):临床症状基本消失,B超检查胸腔积液减少50%以上,持续时间4周以上,3个月复查胸水需抽液1次。无效(NR):治疗1个月复查胸水残留超过原胸水量1/2以上,仍需反复抽液。22 E" u" d7 _1 N  I. f0 M
 结果& j( f' u" m9 L4 R: w" f2 d, t
2.1 临床疗效 3个月复查B超完全缓解者22例,占61.11%,部分缓解12例,占33.33%,总有效率为94.4%。其中持续时间最长的1例为10个月,且该患者为双侧胸腔积液,双侧胸腔均已完全粘连。有2例无效。其中注药1次8例,注药2次6例,注药3次14例,注药4次8例。! I7 J$ a: U5 W2 X$ ~
2.2 不良反应
* s; x! U/ Y( q5 c9 t1 r2.2.1 胸痛 30例患者不同程度的胸痛,胸痛持续时间为3小时~1天。' M, D7 y& T: O- x
2.2.2 发热 有12例出现发热,体温在37.5~38.5℃,无高热,持续时间1天~1周。
: `9 V' r. c+ C1 W( ~' X2.2.3 胃肠道反应 有18例出现恶心、呕吐、纳差,症状轻微。
% [* E* z' y' W4 _2.2.4 胸膜增厚 全部病例在X线、CT、B超检查后发现有均匀的胸膜增厚,但均不影响呼吸运动。  G$ V" `8 ?4 K5 _- P3 C# `
2.2.5 其它 无1例肝、肾功能损害及骨髓抑制现象。
' C- e9 J$ W8 Q( a1 M* h* g, U3 讨论恶性胸腔积液是晚期肺癌肿瘤等常见并发症之一,其特点是生长快,液量多,不仅会产生胸闷、呼吸困难、胸痛等症状,严重者可引起呼吸衰竭,循环衰竭导致死亡。目前恶性胸腔积液的治疗除了全身治疗外,还主要采用局部治疗,包括胸腔穿刺及胸腔内给药,反复胸穿不仅可造成患者痛苦,而且同时也丢失了大量的蛋白质。而胸膜粘连是胸腔内给药十分有效的手段之一,目前国内常用的胸膜粘连剂有四环素、阿的平、滑石粉等。四环素、阿的平临床不良反应十分常见,滑石粉需用胸腔镜,操作复杂。本院使用的粘连剂为红霉素,红霉素的作用机理类似于氢氧化钠,它是一种强碱性药物,注入胸膜腔后可对胸膜产生化学性刺激,使胸膜产生无菌性炎症及肿胀,破坏胸膜间皮细胞使胸膜增厚、粘连,胸膜腔闭锁。高渗糖和红霉素产生协同作用,利多卡因可缓解患者疼痛,顺铂也是一种中度硬化剂,对胸膜也生产刺激作用,加强了高渗糖、红霉素的粘连作用,同时也杀灭胸膜上的肿瘤细胞,而且通过胸膜的吸收也可作用于原发肿瘤,抑制原发肿瘤的生长及胸水的产生。因此本组试验把几种药物联合使用,强有力的抑制了胸水的生长,治疗效果非常满意,总有效率为94.4%,大部患者胸闷者得到了缓解,生活质量得到了很大的提高,而且红霉素、高渗糖、利多卡因、顺铂均是临床上十分常用的药物,价格低廉,经济实用,胸腔闭式引流术方法简单,易于操作及掌握,值得临床推广。另外,对一些胸腔积液量少,胸穿术一次能彻底抽净的,也可免于行胸腔闭式引流术,直接注药即可。对于注药后胸痛、发热,可给予止痛、退热药物应用,如颅痛定、冷丁、氨基比林,胃肠道反应重者可肌注胃复安、恩丹西酮等症状可得到缓解。此外应注意的是同其它胸膜粘连剂一样,临床上对于全身状况差,不能耐受胸膜粘连术者,肺脏长期萎陷术后不能复张者,胸膜僵硬,胸水分隔及存在胸膜支气管瘘者,不宜用此法,肝、肾功能不良者填用。
. O( a/ J9 E! [  z# C; o- C参考文献1 T2 j) V5 B% g& {5 x9 I
1俞森洋,主编.当代呼吸疗法.第1版,北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:23224 E* p  e* ~8 G# @' ~% k6 U
2李清香,魏崇敏,韩守英,等.胸膜粘着法治疗顽固性自发性气胸24例报告.综合临床医学,1996;12(2):802
" n7 Y7 D* T: V4 `003 06 10收稿
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转载博莱霉素与顺铂胸腔内注射治疗癌性胸腔积液85例疗效观察

博莱霉素与顺铂胸腔内注射治疗癌性胸腔积液85例疗效观察7 j- e8 i- @4 Q
  . [7 O1 X" t. v( {) V, P
林蓉燕 白羽 方红 赵玉亮
! ~- T2 f5 b; }9 @% X: _' p2 b  
! l1 k- @; ^$ f+ G4 H! f/ e     〔摘要〕 目的 评价博莱霉素、顺铂在治疗癌性胸腔积液中的优劣。方法 自1996年9月至1999年4月,随机采用博莱霉素与顺铂进行胸腔内注射,治疗癌性胸腔积液85例,观察二种药物的疗效、胸膜反应及毒副作用。结果 博莱霉素组41例,有效率73.2%(30/41)。顺铂组44例,有效率72.7%(32/44),P>0.05。所有有效病例均有胸膜增厚,二组胸膜增厚程度无明显差别,P>0.05。毒副作用:博莱霉素组消化道反应发生率低于顺铂组,分别为22.0%、50.0%,P<0.01。骨髓抑制、胸痛的发生率二组相似,程度轻微。未见由药物引起的发热、肝肾功能异常、肺纤维化改变。结论 二药疗效均满意,毒副反应不大,因使用博莱霉素无需水化,故更适用于晚期及体弱、心肺功能差者。
9 w- g# ~1 P& e9 y! \  t* x7 s  〔关键词〕 博莱霉素;顺铂;癌性胸腔积液;胸腔注射
4 J1 Q' R6 P- M/ e% p  〔中图分类号〕R730.53  〔文献标识码〕B
7 s  H3 n4 q; ^
& P: }# U9 N8 s2 w7 ?  博莱霉素(BLM)、顺铂(PDD)作为治疗恶性胸腔积液的有效药物,在广泛的临床应用中得到了肯定。为评价二药在治疗癌性胸腔积液中的优劣,1996年9月~1999年4月我科分别用BLM与PDD进行胸腔内注射,治疗癌性胸腔积液85例。对二种药物的疗效、胸膜反应、毒副反应进行对比,现总结如下。
% Y( D0 f3 v; r) b) J: s: _! |) d9 i9 a( M
材料和方法+ @/ W8 g1 g$ ?, |0 }
/ b: G9 K: l% Q6 U6 `; ?
  一、一般资料 全组共85例,男性49例,女性36例;年龄25~72岁,中位年龄51岁。所有病例均有病理学或(和)细胞学诊断,胸腔积液经X线、CT和B超等影像学检查证实。随机分组为BLM组和PDD组二个治疗组。BLM组中肺癌22例,乳腺癌12例,消化道癌7例,共41例。PDD组中肺癌26例,乳腺癌11例,消化道癌6例,原发灶不明的转移腺癌1例,共44例。二组病例均为单侧胸腔积液,伴有胸闷、呼吸困难症状。45例系既往经过手术、放疗或化疗的复发、转移患者。临床分期中Ⅲ期17例,Ⅳ期68例。卡氏评分均在60分以上。
- R- E6 j: ~' G5 Z- s* Y  二、治疗方法 BLM组:超声波胸水定位后,按常规进行胸腔穿刺,抽放胸水,抽液量以患者能耐受为限,尔后胸腔内注射BLM 60mg,第1、8天。为防止药物刺激引起胸痛,同时注射地塞米松10mg加普鲁卡因200mg。如遇不足一周胸水增加患者难以耐受时,只抽取胸水而不注药。治疗胸腔积液期间,全身化疗暂不进行。PDD组:抽放胸水后,胸腔内注射PDD 100mg,第1、8天,应用PDD时给予水化、利尿、抗吐。余均同BLM组。% O7 L+ {  ]4 }
  三、观测方法及指标 治疗期间每周复查超声波1次,记录皮肤表面至胸腔积液的距离变化,作为判断胸膜有无增厚的依据,以胸腔积液中有无絮状物漂浮作为是否出现包裹性积液的标准。全部治疗完成后一个月复查胸片或CT,评价疗效,同时观测肺部有无纤维化改变,并行肝肾功能、血象、心电图检查。疗效评价标准参照WHO疗效评定标准[1]制定:显效:经治疗后胸腔积液完全消失,胸闷、胸痛症状完全缓解,经临床、X线胸片、超声波检查未见渗液,维持1个月以上。有效:胸腔积液减少1/2以上,症状明显改善,维持1个月以上。无效:经治疗后胸腔积液减少不足1/2或继续增加。
* R+ e! S7 N& v. i' y! z% O+ x" T' ^) B+ ~+ w. n
结果" P; V% u6 T1 q) v% L% t- c

/ N; v0 o, ]! f( ?: e  一、疗效 BLM组:共41例,显效7例(17.1%),有效23例(56.1%),无效11例(26.8%),有效率73.2%(30/41)。PDD组:共44例,显效6例(13.6%),有效26例(59.1%),无效12例(27.3%),有效率72.7%(32/44)。经统计学处理X2=0.531,P>0.05,二组无显著性差异。# N7 r7 i# D! @% n
  二、毒副作用 博莱霉素组与顺铂组在注射药物后消化道反应分别为22.0%(9/41)、50.0%(22/44),二组相比P<0.01,其中博莱霉素组消化道反应均为Ⅰ度,顺铂组Ⅰ度12例,Ⅱ度10例。白细胞减少分别为4例(9.8%)、10例(22.7%),P>0.05,胸痛分别为6例(14.6%),4例(9.1%),P>0.05,均为Ⅰ度。二组病例发生毒副反应轻微,未影响再次用药。二组病例中未见到用药后引起的肺纤维化、肝肾功能异常、心电图改变。
1 D/ Q) T- A8 ^7 a! g+ R8 V  三、胸膜增厚改变 所有有效病例均有胸膜增厚。BLM组胸膜增厚36例(87.8%),胸膜厚度0.6~1.5cm,平均1.05cm;PDD组胸膜增厚36例(81.8%),胸膜厚度0.5~2.0cm,平均为1.16cm。P>0.05,无显著性差异。二组病例均未见包裹性积液。& B, x3 @/ u: z/ w

  c3 ~# x6 E7 O1 H7 J2 K4 E4 w讨论3 H7 K6 _* J5 k8 ]
. x+ [/ j  t9 U3 M7 V
  恶性胸腔积液临床多见,大部分肿瘤患者全身用药难以奏效,局部给药成为治疗的主要手段,胸穿抽液法操作简单,不易感染,患者易接受,不足之处为难以将胸水抽净,而残留胸腔积液的量又是决定疗效的重要因素之一。腔内用药后胸膜产生化学性胸膜炎,使胸膜肥厚粘连,从而抑制胸水的形成,是控制恶性胸腔积液的主要机制。因此,疗效取决于胸腔积液的残留量及药物使胸膜纤维化、硬化的能力[2]。本文分别采用BLM与PDD进行胸内注射治疗癌性胸腔积液85例,有效率分别为73.2%、72.7%。二药疗效相似,P>0.05。该结果与文献报道一致[3,4],显效率低于多数文献报道,为17.1%及13.6%,这种误差或许与注药前胸腔积液残留量的多寡有关。二组中胸水检癌细胞仅6例阳性(7.1%,6/85),而83.7%(72/85)的病例出现胸膜肥厚,其中包含着全部有效病例,据此推断二药控制胸腔积液的主要机制是使胸膜纤维化,产生胸膜粘连,从而抑制胸水形成,而非其抗肿瘤活性。二药均疗效满意,毒副反应小,应属治疗癌性胸腔积液的理想药物。值得一提的是本文博莱霉素组中除对骨髓造血功能无明显抑制外,消化道反应较顺铂组轻微(P<0.01),且具有无需水化的优点。亦未见到肺纤维化改变,似乎更适用于晚期及体弱、心肺功能差的患者。
! s7 E; |2 s+ X" m  [. B, o- m1 L% `3 F- V/ S% j1 N6 o) q
作者简介:林蓉燕(1967-),女,湖北十堰人,大学,主治医师,从事肿瘤内科专业。% B$ _' j% e  X+ ]* \# r3 D. }( }3 b
林蓉燕(北京医科大学第一医院化疗科 北京 100034)( j' y3 V$ O" H  Q+ W6 a
白羽(北京医科大学第一医院化疗科 北京 100034)! x; C1 n& S5 W2 d1 e
方红(北京医科大学第一医院化疗科 北京 100034)
2 N4 ?1 S$ J4 H- i赵玉亮(北京医科大学第一医院化疗科 北京 100034); j8 o. h7 P6 @  O) D
: G8 z8 f; J; ]" I
参考文献
1 {4 g' ]8 S4 y0 ~8 D% n7 O$ V, {# X0 E% V6 M" T. w
1,汪楣.癌治疗结果的报告标准.中华肿瘤杂志,1982;4(2):311/ M  v) r* f% X9 Z6 Q) j6 ?$ J
2,汤钊猷,主编.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社.第1版.1993;439-440
+ c' U3 F  ^5 K7 l3,张天泽,徐光炜,主编.肿瘤学.天津:天津科学技术出版社.第1版.1996;2586-2593$ t6 v3 e+ {: ?0 w1 L0 Y
4,David WM and Robert KK.Diagnosis and managerment of malignant pleural effusion.Cancer Treat Reviews,1993;19(2):151-168  i4 B" L+ g2 _' u0 m
" g+ p) B5 o. ~7 @
  
; r3 t! n$ k) D9 |  I7 z
+ J6 i5 u2 x! D, m/ C  7 L8 e0 k4 R2 k: I+ X
 
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术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期疗效观察

术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期疗效观察
' H" P) g8 j/ l  Q1 F' Z  ' U+ Y6 C1 ^7 E2 ^$ Z
刘勇敢 李亚伟 藏照书 许震 陈成立 代少登
, O3 T. P: g& j+ v' T8 u3 N8 ?( F  
: f6 l$ Y  B6 R. s2 s     〔摘要〕 目的 观察术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期治疗效果。方法 选择63例经活检证实的中晚期直肠癌患者,经直肠上动脉或双侧髂内动脉造影确定肿瘤的主要供血动脉,向内注入40%碘化油及化疗药物混合的乳剂,其它靶血管内注入化疗药物(5-Fu+MMC+DDP),治疗后观察患者肠出血、脓血便、肛门下坠、肠梗阻等症状的缓解情况及术中肿瘤的游离难易度、创面出血情况。结果 治疗后患者肠出血、脓血便、肛门下坠及不全性肠梗阻症状得到明显缓解,术中肿瘤与周围组织间隙明显、利于游离,创面出血少。结论 术前行选择性动脉灌注化疗加栓塞可改善中晚期直肠癌患者的临床症状,提高切除率,可能对直肠癌根治术后肿瘤的复发和肝转移有预防作用。9 m1 D. Q+ R8 A# b; A4 H
  〔关键词〕 直肠肿瘤;区域化疗;化学栓塞;效果
5 @( c  @9 p0 [( ^  W4 Z; F  〔中图分类号〕 R735.3+7;R730.53 〔文献标识码〕B
5 A' R7 o$ V3 l" V
2 }2 q8 S1 D* X" n* IThe observation on short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer
+ J) j; @2 w  `, W& P# _# c& ?+ x5 f# _
LIU Yong-gan,LI Ya-wei,ZANG Zhao-shu,et al5 R/ N% @3 ^( U, A, K6 y
(Department of Anorectal Surgery,The central Hospital,Luoyang 471009)
) b. W' e% O0 q- s
6 S7 g, @7 A) f  y〔Abstract〕 Objective To evaluate the short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer.Methods 63 cases were treated by selective arterial angiography in internal iliac artery and superior rectal artery in order to find the main artery of cancer, which was injected with 40% iodinated oil mixed with chemotherapy drugs.The signs such as major colonic bleeding,hematochezia mixed with pus,intestinal obstruction were observed after treatment.Results The clinical signs were remitted.Tumor tissue was easier to be seperated from adjacent normal tissue with less bleeding.Conclusions The preoperative selective intraarterial embolism plus regional chemotherapy can remit the clinical symptoms of advanced rectal cancer,increase the rate of radical resection,and avoid recurrence and hepatic metastasis.
& i$ ~# w, @. X1 W; Y  〔Key words〕 rectal neoplasms;regional chemotherapy;chemoembolism;effects3 f0 ]: E8 i9 r. ~9 f1 W+ s% ~
8 i9 V- |& M& }* h/ ^
  直肠癌的发病率在逐年上升,有关资料显示,其死亡率已居我国恶性肿瘤死亡率的第四位。由于直肠癌症状不典型、许多临床医师忽视肛诊,因而大多数患者确诊时已属中晚期,这可能是直肠癌的5年生存率一直无明显提高的主要原因之一。1997年3月至今,我们对63例中晚期直肠癌患者术前行选择性动脉灌注化疗加栓塞治疗,效果满意,总结报告如下。+ B$ [) O. Z9 v

1 C8 x- ~; s+ W, }7 |" @; B资料与方法: J: ^( z' l! H7 f; r

" C% X/ K2 ?$ A" S  一、临床资料 63例患者中男45例,女18例,年龄24~69岁。直肠上段癌7例,中下段癌56例。有脓血便53例,肛门下坠50例,粘液便2例,突发大量鲜血便4例,伴不全性肠梗阻12例,完全性肠梗阻1例。B超或CT证实肝转移4例,CT证实盆壁淋巴结转移2例。57例术前治疗1次,6例治疗2次,间隔4周。行根治性切除术56例,7例行姑息切除。术前外周血白细胞计数、出凝血时间、肝肾功能均正常。& N5 |0 ?+ {: L# @4 J- V( I! p; w$ j
  二、治疗方法 按Seldinger方法经股动脉插管至腹腔动脉。选择性动脉造影,根据肿瘤紊乱血管团显影定位、确定肿瘤主要供血动脉后,注入化疗药物并栓塞。直肠上段癌选择直肠上动脉,直肠中下段癌选择双侧髂内动脉。栓塞动脉内注入的化疗药物应与碘化油混合成乳剂,用量应为总剂量的1/2,其它靶血管内占1/2。有肝转移癌者应同时行灌注化疗。
" o# _2 o  t7 X7 c1 E  三、化疗及栓塞方案 40%碘化油20ml、5-Fu 1500~1750mg、MMC 20mg、DDP 60~80mg。
( s8 f  _+ x, E7 o# `8 H
- B& o; E- Y! |( y- C  R结果( A" d! q+ o$ R6 s/ U

, F4 G& p0 y% f. Y& L  所有患者均顺利完成插管操作,未出现大出血、肠坏死等严重并发症。治疗后患者的脓血便、肛门下坠基本得以缓解,便次减少;不全性肠梗阻症状得到明显改善,但完全性肠梗阻者症状改善不明显;肠道大量出血基本停止。4例术前B超或CT证实肝转移者肝动脉造影均予以支持,但又发现2例肝转移癌治疗前漏诊。术前47例患者治疗前后的影像学资料显示治疗后直肠病灶有明显缩小。63例中行根治性切除术56例,姑息性切除7例,有肝转移癌的6例中仅1例行根治性切除术。手术中发现治疗后肿瘤与周围组织间隙明显,利于手术操作,创面出血少。5 y- D' [3 j: W9 {, h( X
6 I/ u( [6 B6 z! Y$ j5 T# g2 p( t& j
讨论
3 V4 q  V4 B8 J* e% S
  Y. ~0 E2 ?: j0 F6 Z  一、靶血管的选择 准确选择靶血管是决定疗效的关键之一。为使化疗药物能更集中在靶向肿瘤,应超选择至肿瘤的主要供血动脉,这可通过术中的造影来证实[1]。有关研究证明,肝动脉造影也有助于发现肿瘤的肝脏转移灶[2],本组有2例肝转移癌治疗前漏诊,肝动脉造影得以确诊。对于直肠肿瘤,直肠上动脉是直肠供血动脉最主要的一支,它在直肠下段前壁处与直肠下动脉吻合,后者源于双侧髂内动脉,主要供应直肠壶腹部及直肠下段,故直肠癌行治疗时宜同时将直肠上动脉和双侧髂内动脉作为靶血管。栓塞治疗时,直肠上段癌栓塞直肠上动脉后,由于保留了乙状结肠动脉、双侧髂内动脉以及肿瘤的新生血管,并不会发生肠坏死,直肠中下段癌即使将双侧髂内动脉同时栓塞,也不至于发生肠坏死。本组63例患者均按上述方法行灌注化疗及栓塞,无一例肠坏死。& {; r! G: d! X/ t/ H0 N
  二、术前区域灌注化疗加栓塞的优点 区域灌注化疗已广泛用于不能切除肿瘤的姑息治疗,但中晚期直肠癌术前行区域灌注化疗报道较少。已有研究证明,术后介入化疗可对体内(骨髓、腹腔等)残留的肿瘤细胞起到抑杀作用,降低肿瘤的复发和转移率,从而可提高直肠癌常规根治术后的5年生存率[3]。其实,术前患者的血液、腹腔、骨髓等部位即有少量脱落种植、转移的癌细胞,而且其盆壁(闭孔)、肠系膜淋巴结也有一定的转移率。[4,5]术前区域灌注化疗加栓塞,可显著提高肿瘤组织中化疗药物的浓度,为外周静脉化疗时的10~30倍[1],由于化疗药物对肿瘤的作用与药物浓度有关,而且药物浓度上的微小差异即可使肿瘤对药物的有效率产生很大的差别,因此,区域灌注化疗能最大限度地杀伤癌细胞,使靶区和靶血管周围的癌细胞变性、坏死,间质水肿,纤维组织增生和伴有炎症细胞及吞噬细胞浸润,从而增强了局部免疫功能和减少肿瘤切除后的局部复发和转移率;高浓度的化疗药物引起的血管内膜炎症、增厚和血栓,更加剧了肿瘤主要供血动脉被栓塞后的癌细胞缺血、缺氧,也能增强上述抗肿瘤效应;直肠病灶变性、坏死,体积缩小,有利于手术操作,减少术中出血和肿瘤转移的机会,而且腹、盆腔内高浓度的化疗药物对那些已有的肿瘤转移灶也有抑杀作用。灌注化疗后,药物是经伴行静脉回流至门静脉,其内的化疗药物浓度高,峰值出现早而持久,外周静脉药物峰值低,出现晚且消失快,这种药物浓度的梯度差,不仅可减轻全身性的毒副反应,且为门静脉及肝脏提供了高浓度的化疗药物,无疑对肿瘤的肝转移会有预防作用。
0 x, n6 e( x& w: u  `9 M3 w
- k; B6 s% r5 S作者简介:刘勇敢(1965-),男,医学学士,主治医师,主要从事肛肠外科临床工作。
' R" U3 b- O2 j/ ^* V* D8 [$ p刘勇敢(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009); v4 T) |' L$ k6 r
李亚伟(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)
: a3 {9 _, c% {  r( p( p: V藏照书(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)1 C7 @$ c: \+ J) f, z0 g7 l* a
许震(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)3 x- e. S+ k% e9 S/ r
陈成立(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)1 S; `5 V) p: X1 `; @2 N2 Q% j
代少登(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009); L9 D3 O- u) I# ]+ U

" U( d) q  A* ^- R% _. J3 B, t5 |参考文献' M9 S+ b% B5 _6 H5 Y6 Q1 n1 ^. K
1 H# V/ ]6 H- f" N" \, V' h
1,蔡成机.要重视大肠癌区域动脉灌注化疗的临床应用.中国普通外科杂志,1999;8(1):4-8
0 X* n, I8 D, q+ i6 N1 b2,顾晋,马朝来,朱建刚,等.术前选择性动脉造影及灌注化疗在结直肠癌诊断和治疗中的价值.中华普通外科杂志,1999;14(2):119-1213 L+ G1 ]2 l* z
3,刘勇敢,高春芳.介入导管动脉化学药物治疗对直肠癌根治术后患者生存率的影响.中华普通外科杂志,1998;13(4);204-206
+ ]+ R0 A" B) I) K+ F+ g. I4,Gerhard M,Juhl H,Kalthoff H,et al.Sepecific detection of carcinoembryonic antigen-expressing tumor cells in bone marrow aspiates by polymerase chain reaction.J Clin Oncol,1994;12:725
$ i- @& z" ^% a& z/ K1 ]5,赵增顺,王少文,谭海东,等.结直肠癌患者骨髓微小转移的免疫组化研究.中华外科杂志,1997;35:594-596& a1 G+ _8 \, U( s+ U5 E0 N

8 p9 n0 q/ {& u% d! A7 E1 f6 W" d  6 x$ a9 H2 t. @5 a% F- w: ~  _
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转载使用小剂量阿司匹林及抗栓药 上消化道出血增加与心血管病减少平行

使用小剂量阿司匹林及抗栓药 上消化道出血增加与心血管病减少平行
5 X" |& T# B/ l# g     本报讯 英国Taha等报告,使用小剂量阿司匹林(75 mg/天)和其他抗血栓药物引起上消化道出血的发生率在逐渐增加,与心肌梗塞病死率的下降相平行。(Aliment Pharmacol Ther 2005,22∶285)4 G& Q1 e1 Y: z

1 M4 A) G" g/ V6 v8 @: [" `     该研究纳入1996年、1999年和2002年在苏格兰一个郡有记录的所有上消化道出血患者,研究者对其临床资料进行分析。680例患者符合条件,其中1996年204例,1999年224例,2002年252例。& _+ o6 {4 U% z2 V
) ~+ z" M9 U8 z6 Y- n
     在研究期间,患者性别与年龄分布及吸烟和饮酒的比例无明显变化,有呕血的患者比例升高,而有黑便的患者比例降低(P<0.001)。有消化性溃疡病史的患者数减少(P=0.003)。另外,心血管病患病率升高(P=0.033),且脑血管病患病率也有升高趋势(P=0.063)。
/ T/ a* A5 {! l. C  \% ?1 d. z. g3 R$ S, d
     上消化道出血的发生率增加,1996年是78.3例/10万人,1999年是86.9例/10万人,2002年是98.7例/10万人(P=0.014)。与服用小剂量阿司匹林相关的出血发生率增加,1996年为15.3例/10万人,1999年为17.5例/10万人,2002年为26.6例/10万人(P=0.004);与服用其他抗血栓药物相关的出血的发生率也在增加,分别为3.5例/10万人、7.8例/10万人和12.1例/10万人(P<0.001);与服用非类固醇类抗炎药相关的出血发生率无明显变化,分别为10例/10万人、9.3例/10万人和13.3例/10万人(P=0.25)。
( T# V& [7 M: ?* c7 j& m
8 |9 Q, v2 N) F1 U/ U     急性心梗的病死率下降,1996年为215.7例/10万人,1999年为220.8例/10万人,2002年则减少到169.2例/10万人(P<0.001);卒中病死率也有所下降,分别为107.1例/10万人、100.5例/10万人和90.8例/10万人(P=0.065);消化性溃疡出血的病死率有升高趋势,分别为3.5例/10万人、3.9例/10万人和5.5例/10万人(P=0.27)。
$ J8 D" U. y! [* q  g4 j2 j* V) \' P
     在研究期间,所有药物的处方量均轻度增加,而其中环氧合酶2抑制剂、小剂量阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫和华法林则显著增加。
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    & c. l, q$ q& ~6 ^

8 x' C2 x' Z+ u- P/ W     点评 小剂量阿司匹林在预防心血管疾病中有着重要作用,然而小剂量能否减少其在消化道的不良作用呢?该研究中3个不同时期共680余例急性消化道出血患者的资料告诫人们,小剂量阿司匹林的心血管病预防作用与其所致的消化道出血相关。鉴于发生与以阿司匹林为代表的非类固醇类抗炎药物相关的胃黏膜损伤时,半数以上常常不伴有临床症状。因此,对于有溃疡病史的患者和老年人应警惕消化道出血的发生,必要时应采用预防性用药。(钱家鸣) 2 X% w0 j5 ~, f$ f
$ u- ]$ W0 y9 p5 A# F+ k9 |

7 }. d! z, E" d5 O: w
/ {8 G. ]# T6 B7 z1 o* i" {% s杨立新    责任编辑 孙晓庆4 C8 B5 H' M. I0 p
* E( |! I7 ^  ?# p. g; Z
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反复腰痛伴恶心呕吐

病历摘要2 j0 h, f% b+ a& {0 H
; l# j( V* {- Z+ g1 K( b
     患者,男,72岁,因反复腰部疼痛伴恶心呕吐1年入院。
$ Q( U  w3 |0 @" I, @
; Y+ s; R. Q. i2 l% w6 @/ Y     患者1年前从楼梯上不慎摔倒,半月后病人搬动花盆后出现腰背部疼痛。就诊于当地医院,胸腰椎X线片示:T12压缩性骨折。服中药治疗,服药6天后出现食欲下降,第14天起出现恶心呕吐,为胃内容物,无呕血。再次就诊,腹部 CT示胆囊炎、胆石症。胃镜示浅表性胃炎伴胆汁反流。肝功能、肿瘤指标、血尿淀粉酶均未见异常,血钙2.41 mmol/L。予以“奥美拉唑、头孢氧哌唑(先锋必)、甲氧氯普胺(胃复安)”等治疗后病情无明显改善,遂入院进一步诊治。查血常规示贫血(RBC 2.19×1012/L, Hb 74 g/L)。腰椎MRI示T12、 L2、 L3椎体压缩性骨折,以L3为甚,伴椎管狭窄,L4-5椎间盘突出。免疫球蛋白IgA 1060 mg/dl升高(↑)IgM 44.50 mg/dl降低(↓)。血沉(ESR)114 mm/h↑。# t- z  Q* `$ l9 g, Z( \

2 m8 K- C1 B4 T9 T/ W4 D     经氨基酸、脂肪乳营养支持,叶酸等纠正贫血后10天患者病情好转出院。出院诊断为“胸腰椎骨折,高免疫球蛋白血症(IgA)。”出院后病人病情稳定,无恶心呕吐,无腰背疼痛,能进行轻度体力活动。直至本次入院前2个月,病人再次出现腰部疼痛,呈进行性加重,行物理治疗疗效不佳,后又出现恶心呕吐不能进食。于两周前入住当地医院查血钙3.76 mmol/L,给予降钙治疗、营养支持、对症治疗后仍有呕吐腰痛,故收住我科进一步诊治。
" g6 K: [7 w% W( l4 t
5 a4 L7 q  B# U  ~+ y9 U     入院查体 T 37.5 ℃,BP 150/80 mmHg,贫血貌,皮肤无黄染、皮疹和出血点。颈下、腋下及腹股沟可触及肿大淋巴结。巩膜无黄染,心肺腹未见异常,胸廓无畸形,胸骨、肩胛部、腰骶部压痛明显。双下肢无水肿,双足背动脉搏动存在。神经系统检查未见异常。4 b# N( }; e' r4 W2 a) \+ W

9 b0 p3 e7 P6 s. Q3 i     实验室检查 血常规 Hb 62 g/L ↓;ESR 158 mm/h;肝肾功能:前白蛋白191 mg/L↓,A/G 0.82↓,尿素氮(BUN)16.5 mmol/L ↑,血肌酐254 μmol/L↑,血钙3.96 mmol/L,血磷正常;心电图示窦性心动过速,ST-T改变。
8 v5 z" e5 N4 x2 M0 g( ^请大家讨论!
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发表于 2005-11-13 15:03:13 |显示全部楼层
随着国内外一系列高血压防治指南和大型临床试验的公布,临床医师面临着如何根据患者的临床特点和伴随疾病,选择合适降压药物的挑战。2005年3月25日勃林格殷格翰公司在杭州召开了美卡素论坛,来自心血管、糖尿病、肾脏病、脑血管等多个学科的医师与专家共同探讨了血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在高血压治疗和优势脏器保护中的地位和作用。与会医生一致认为,多学科专家从不同角度对ARB的降压及降压外作用进行阐述对临床工作非常有益。$ {* ~5 o5 a* ], a

% g9 g, T- k! d% \    血压变异与心血管危险
6 m2 }8 H8 o; ~: W  O2 @3 O: _$ C
- N5 E% [9 \5 E/ }     上海第二医科大学附属瑞金医院张维忠教授介绍了血压变异与心血管危险之间的关系。张教授强调,为了提高降压治疗质量和进一步改善预后,需要降低血压变异。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)替米沙坦(美卡素)治疗高血压时,降压平滑指数较高,能持久、平稳地控制血压,有利于改善靶器官损害。# _( h( Y# T% @* `( S1 S
/ R* Z5 r, s( x3 ]9 t3 I- w# o
     众所周知,血压在24小时内呈动态变化,血压变异性(BPV)代表一定时间内血压波动的程度。研究结果证实,血压变异程度的增加与靶器官的损害密切相关。减少血压的变异程度,能够保护靶器官。  X7 f/ W' j4 S% ]* q) G  B) ]& Q
, a! A  F% A  d% w- r4 X2 o
     Sander等进行的研究表明,与白昼血压变异≤15 mmHg的患者相比,白昼血压变异>15 mmHg的患者发生早期动脉粥样硬化的相对危险为3.9,发生心血管事件的相对危险为1.87。* q1 L1 S( u) G; l3 e9 u
& I6 N& V; k/ ~! B6 k1 Z6 J9 W- i
     降压治疗新理念提出改善降压质量,即对24小时血压进行有效持续的控制、降低血压变异、阻遏清晨血压急骤上升和保持或恢复血压的正常昼夜节律。因此,衡量降压药物的优劣,要考虑反映其24小时降压能力和质量的指标,比如血压谷/峰(T/P)比值和平滑指数。; j2 N2 H7 g- a% A* s
& ~9 ]4 U  R" ]3 `; E
     新型ARB美卡素,与AT1拮抗剂的理论构象极其相似,能更好地识别AT1受体,具有高效的受体阻断作用,与受体结合紧密,解离速度减慢,即使是高浓度AⅡ也无法将其轻易置换。Neutel等进行的荟萃分析表明,在降低24小时平均血压方面,美卡素80 mg显著优于氯沙坦50 mg和缬沙坦80 mg。
, N. h. j3 e& O- Z6 c
9 C0 D" ?! ?& o    DETAIL试验解读
- q/ H3 ]! g# @9 b% x# d+ M/ v4 \$ s$ G
; y/ [( r- `  P     复旦大学附属华山医院林善锬教授从4个方面对DETAIL试验进行了解读。DETAIL试验结果已于去年11月发表在新英格兰医学杂志。研究结果显示,对于患有2型糖尿病的高血压患者,美卡素与依那普利对肾脏的保护作用相当,5年内,两组患者的肾小球滤过率(GFR)下降幅度均得到改善,并且维持在稳态水平。
$ {' i3 Y) ^1 `/ ^' `; Z$ D' E0 s' _/ L, r
     首先,DETAIL试验更明确提出了,阻断RAS对糖尿病肾病(DN)具有重要特殊意义。ACEI和ARB通过不同的机制阻断RAS,在临床中具有重要意义。, [; s3 o- m4 {. y: S* ~

/ g6 X8 k' A) D6 l8 ^: ]$ ]: o     此前尚无直接比较ACEIs/ARBs肾保护作用的临床试验,DETAIL试验填补了这一空缺。- g0 W( z3 T8 `# @* o
$ x, Z/ l, G7 k! ]# v8 S& t$ T
     第二,在ACEI和ARB对DN保护作用中,阻断血管紧张素Ⅱ的生物活性作用是最主要的。在DETAIL研究中,无论是美卡素还是依那普利组,初始阶段GFR均快速下降,但于3年后稳定在2 ml/min/1.73m2/年左右。未经治疗的糖尿病肾病GFR的降低幅度为10~12 ml/min/1.73m2/年,ARB或ACEI治疗目标是使GFR下降幅度<2 ml/min/1.73m2/年,在DETAIL试验中,美卡素达到了这一目标。
: H& ?! X. B  t- M  e$ a$ a7 p4 v7 _; \
     第三,美卡素是一种较优秀的ARB。通过比较美卡素及其他ARB对GFR影响的研究发现,在DETAIL试验中,美卡素延缓GFR下降作用最明显,其中的原因可能为DETAIL试验观察时间较长,达5年,在后3年,GFR下降幅度较小,因此还是提倡长期服用ARB。4 C* P/ P" {+ I' o

( D7 ~5 i' Y3 j7 j4 Z" L0 O3 q1 B     第四,美卡素在DN患者中应用具有较好的安全性,不仅延缓了肾病进展,同时还降低了病死率以及心血管并发症。另外,DETAIL试验入选标准要求所有病人能够耐受ACEI(入院前至少已经接受3个月ACEI),因此两组不良事件不存在显著差异,但美卡素组因为不良事件而退出试验病例数略低于依那普利组,所以从安全性角度看,美卡素优于依那普利,这与先前有关试验结果一致。  `$ M3 u, i6 t2 g5 E0 e
+ d5 l- ]% b  f8 j0 Y
     总的来说,DETAIL试验结果与先前有关ARB/ACEI试验结果一致,即美卡素与依那普利均具有肾保护作用,对于不同的心血管高危因素,大量数据显示ACEI与ARB临床等效,对于伴有高血压、2型糖尿病、早期肾病患者,美卡素是有效的一线治疗药物。
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( V* ^# y8 w+ x+ B! x    ARB与胰岛素抵抗
8 G0 B: W, u; W6 Z6 U" H" Y: I; e% n) Z% p9 ]
     解放军301医院潘长玉教授从基础和临床介绍了ARB在改善胰岛素抵抗方面的作用。从临床角度看,胰岛素抵抗的概念是,在等量胰岛素作用下,葡萄糖的利用率减低。在很多代谢性疾病(糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、代谢综合征)中,普遍存在胰岛素抵抗。流行病学研究数据表明,胰岛素抵抗与心血管发生危险增加显著相关。众多临床研究表明,采用ARB阻断RAS系统可以间接降低新发糖尿病的比例。2 `' M, v5 @  |0 Y) R8 p( S

& z0 {4 S8 w$ S- T, u! i! j2 D6 P     过氧化物酶增殖物激活受体(PPARγ)激动剂通过激活PPARγ,提高胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗。
- [$ M7 n$ H% T# K$ P4 B
7 W# |7 c" L, k4 z: a% Y' ]     令人感兴趣的是,美卡素与PPARγ激动剂吡格列酮在结构上有相似性,在治疗相关浓度时,美卡素即可以发挥PPARγ部分激动剂的作用。一项比较美卡素和氯沙坦在代谢综合征中的作用的随机平行研究结果显示,用药3个月后,与氯沙坦组相比,美卡素组患者空腹血糖水平、胰岛素水平以及糖耐量均显著改善。美卡素上市后监测研究(PMMS),对3643例糖尿病患者应用美卡素40~80 mg/日,6个月后,患者血糖水平和甘油三酯水平均有所下降。7 i# `2 Q( ?* k2 G* a: C5 [) K! }5 C
/ t' i6 m- M6 q: q% ?1 l% S
     此外,与PPARγ激动剂有所不同,美卡素是选择性PPARγ调节剂,不会引起体重增加和液体潴留。
' w$ a$ _$ }% t7 e/ A) @. z. y3 ~! f5 v: |! \( U! t+ b4 b3 z
     因此认为,美卡素是一种选择性调节PPARγ的ARB,既可以激活PPARγ途径,又能阻断RAS系统,从而起到预防和治疗动脉粥样硬化的作用,为开发对高血压、糖尿病和代谢综合征具有更强作用的第三代ARB和PPARγ激动剂带来了新的机遇。
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    卒中预防与ARB0 \0 r5 W% \( m" T1 K

; H- [* d+ F; R* H9 F! l4 D$ s2 B& x     北京大学人民医院孙宁玲教授在报告中强调,降低血压可以明显降低脑卒中的风险。以ARB为主体的降压方案有利于血压控制,降低卒中发生及再发的可能性,其中美卡素具有降低血压平稳、遏制凌晨高血压的特点,在预防卒中发生上具有一定的地位。
( j9 V* D( O% K" R$ a2 K' w1 P4 I- i6 z: P" E
     血压增高在卒中发生及再发生中起着重要作用,舒张压(DBP)每升高5 mmHg,脑卒中发生危险即增加46%。2003 JNC7指出,降压达标能减少脑血管事件的发生,使卒中发生危险降低35%~45%,死亡危险降低6%~10%。2003年ESC/ESH提出,ARB在脑卒中预防方面可能具有特殊作用。" c5 l; z. y2 {9 j6 }

" x% N; ]. Y# Q* Z( Y8 X6 b     几项关于ARB的高血压临床试验得出一致的结果,即ARB在脑卒中的一级和二级预防中占据重要地位,在纠正卒中易发的血压类型(单纯收缩期高血压、非杓型血压和凌晨血压增高)方面,ARB也具有独特作用。美卡素能降低凌晨血压和平稳降压,从而有效预防卒中的发生。临床研究也表明,在降低24小时平均血压方面,美卡素也优于氨氯地平、氯沙坦和缬沙坦。目前全球最大的脑卒中二级预防试验——PROFESS研究将对美卡素预防脑卒中的作用进行评价。0 v8 D7 O- G9 K! e$ O9 o
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    更多热点( C3 Q# e, \( _7 {4 ~0 D

* d# S6 i1 ~, L& j" o     在为期1天的会议中,西安交通大学医学院第一医院吕卓人教授在对2004年中国高血压防治指南的解读中呼吁,要重视高血压治疗的规范和个体化,提高知晓率、治疗率,特别是控制率,以控制血压为切入点,全面控制心血管危险。复旦大学附属华山医院李勇教授指出,抗高血压药物联合治疗不但能使高血压达标率提高近1倍,还能减少或抵消不良反应,延长降压作用时间,增强逆转靶器官损害的效果。广东省人民医院陈鲁原教授从药物经济学角度认为,应用ARB、ACEI等药物积极控制高危人群的血压,因减少了处理并发症的费用,实际上节约了总体费用,具有良好的成本-效益比。东南大学附属中大医院刘必成教授在报告中认为,全面阻断RAS可以延缓慢性肾脏病进展(CKD),美卡素具有长效、强效降压和降低蛋白尿的特点,同时其独特的对PPARγ途径激活作用,有助于更好参与对代谢紊乱及微炎症反应的调节作用,延缓CKD进展。南京医科大学一附院李新立教授介绍了迄今为止CVD预防、保护和治疗方面最大的临床试验——ONTARGET试验进展情况。ONTARGET试验中的7个亚组分析试验将进一步评价美卡素、雷米普利和联合治疗的作用,该试验将为临床医生提供在高危心血管事件病人中进行治疗的循证医学资料。 . C2 k$ p2 R* ~9 D2 B
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. c- U- {5 B6 E- Q安然 整理    责任编辑 吴煜9 G1 C! r3 u' `5 t! ?
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转载难治性哮喘的诊治建议

美国路易斯安那州立大学卫生学院变态反应和免疫科Bahna建议,医师在临床上遇到难治性哮喘患者时,应从以下几方面加以考虑:4 Z9 u" M. G) e8 A

+ J& t0 Y1 _8 k$ ]* c3 R# I     重新分析研究原来的诊断是否完善、正确,因为并非每一例出现喘鸣音的病例都是哮喘患者,如肺气肿、肺栓塞、变应性支气管肺曲菌病的患者也可能出现这一体征。
: M9 q' l8 O! }" F. F. M5 {2 S- p4 j0 i0 f  q# _6 {
     确定是否已经找出并控制了诱发哮喘的危险因素,包括室内外有害环境因素,如宠物、尘螨、蟑螂、真菌、花粉;未发现和未受到重视的食物过敏和食品添加剂;药物因素如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、阿司匹林、β受体阻滞剂;不良心理因素。' z# a5 q# o# o- l) @, F+ _* J
) |* c8 j2 g" ^( l8 k; @
     是否同时合并其他相关疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、变态反应性鼻炎、鼻窦炎、特应性皮炎、胃食管反流病以及肥胖。1 n/ M) g8 I8 f' [( p

& \3 S5 I( ?1 v5 }) x     所使用的药物剂量是否合适,用法是否正确,尤其是计量吸入器(MDI)的使用方法,疗程是否足够。+ T3 p. r: z8 O5 L- |9 `

% P. }0 u) O5 e) k     分析患者用药依从性,了解是否有不遵医嘱的情况等。 . E! y8 {* _3 z5 v
! J! A8 |. W# |. w9 b5 h9 e2 {

! E! y( ~! K) C" V+ [- p4 T7 ~. V
2 u5 z9 ~4 t) ?4 w/ V何权瀛 供稿    责任编辑 刘秋阳- x% e2 m6 D9 _7 o9 t
# S: V4 P: L  k" o8 S
呼吸专刊
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发表于 2005-11-13 15:07:44 |显示全部楼层

转载慢性阻塞性肺疾病疗效测评新进展

慢性阻塞性肺疾病疗效测评新进展
# u- P2 ^! c& M& q北京协和医院呼吸内科     蔡柏蔷 张弘
! M) ]8 @8 W; j0 `: V$ j 3 E! a- M& }9 {5 ^1 s* J" ~
. H! V: J  o' Q! I/ c  q  n, _
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. m( G; q2 m- i% n! K: S# t( R5 _8 N& ?  g0 R3 |
     如何评价慢性阻塞性肺疾病(COPD)病情和疗效,已成为临床医学的一个重要问题。COPD病情和疗效测评指标分以下几类:①生理学指标,主要为肺功能指标;②功能性指标,根据呼吸系统症状及活动能力测评;③总体临床指标,包括健康状况及COPD急性加重等;④生物/结构指标,包括肺组织活检,呼吸道分泌物、呼出气体检测及影像学技术等。
" z1 b2 o- A1 G+ u* v. H$ f
$ A( ~% r; }8 _7 C. G" Q6 D- V7 H1 w    一、生理学指标* ]& f* x; W" G3 f: F; F
5 f- s3 I& [# s8 a. Q
     1.肺通气功能指标:最常用的指标是第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC。FEV1由于检测结果稳定,可重复性好,目前应用最广泛。按照肺通气功能,慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD )将COPD严重程度分为:0级为COPD危险期人群,有慢性症状但肺功能正常; I级为轻度COPD,FEV1/FVC<70 %, FEV1≥80%预计值, 伴或不伴慢性症状;Ⅱ级为中度COPD,FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%预计值,伴或不伴慢性症状;Ⅲ级为重度COPD,FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%预计值, 伴或不伴慢性症状;Ⅳ级为非常严重的COPD,FEV1/FVC <70%,FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值并伴慢性呼吸衰竭。" T5 u. ~& c3 P) l
/ B+ ^1 l% H. u. t$ y" M
     一般认为,用药后FEV1增加值为基础值的12%,同时绝对值增加200 ml以上,表明患者对支气管扩张剂有反应。由于FEV1检测方便,结果准确,因而COPD患者每年FEV1的下降值常用来显示患者肺通气功能的下降。然而,美国胸科学会(ATS)2004年颁布的“COPD诊断和治疗指南”中认为,FEV1并不能完全反映COPD的复杂病程。* {4 ?# M2 V: w$ |- f, I

$ M1 A& o6 }5 L; l  k/ g% v     2.深吸气量(IC):检测相对比较容易,且IC 改善0.3 L与患者呼吸困难的改善及活动耐力提高显著相关。为更准确测评支气管扩张剂的疗效,应常规检测FEV1及IC。2 O0 E0 ~. M$ M

  R! J5 Y  A! |$ b1 [     FEV1/FVC也常被用作观测气流阻塞性疾病患者长期疗效的指标,但因COPD患者的用力呼气常可持续20秒甚至更长,从而造成误差,因此,目前推荐以FEV6取代FVC。研究证实,在预测COPD患者肺功能下降时,FEV1/FEV6与FEV1/FVC同样有效。- \, |( ~- |$ i0 Y

0 @1 G, k# y5 E; A- N9 ?     3.其他肺功能检测:包括静态肺容积、气道阻力、传导率、弹性回缩力及弥散功能等。因检查耗时,需要特殊设备及专业技术,故未广泛开展。+ P% f# N6 e, u1 t, B9 v
: }+ L+ m2 k) o5 ?: a; h  S2 f$ ~' Q* E: R
     4.血气分析:可用于测评肺内气体交换的情况。COPD患者出现呼吸衰竭,特别是在低氧血症的基础上出现高碳酸血症,是预后不良的征兆。如果治疗有效,可通过检测基础血气及每间隔2小时重复血气检测来证实。同时,还可根据动脉血气值测出患者的肺泡动脉氧分压差,目前常用这两种指标来评价不同支气管扩张剂的疗效。
* Z% U5 e& e3 s; O' }
, b4 X! F: ]7 Y* a1 l! p    二、功能性指标; a# F! o% X5 m$ R: Q  o

; ?& Z+ G- [6 f8 J# e& Z     1.呼吸困难的主观评价: COPD患者的功能性呼吸困难可分为0级:除非剧烈活动否则无明显呼吸困难;1级:当快走或上缓坡时有气短;2级:由于呼吸困难较同龄人走得慢,或以自己的速度在平地行走时需停下来呼吸;3级:在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸;4级:明显的呼吸困难而不能离开住所或当穿脱衣服时气短。$ ~- p) C% A# @; p/ n. n. P( x* ]0 e

3 E. }* Q9 b3 R4 k. h1 B3 }3 ?     2.运动能力:6分钟行走实验(6 MWT)较常用,是观测患者在6分钟内以最快速度平地行走的距离,健康男性与女性分别约为576米和494米,而COPD患者平均为371米。6 MWT至少增加55米才有临床意义。
* l$ A1 t9 j; z4 M) _. o2 H) V% v9 g) e7 i: a( I# _
    三、临床整体状况
, r) h1 L' }3 L( x% R2 [! i% {  [$ ?( ~" O3 m/ l, P) K6 X
     1.生活质量评价:最常用圣乔治呼吸问卷(SGRQ),对呼吸疾病患者的生活质量进行综合评价,包含症状、活动能力、疾病影响三个方面,以0~100分来表示,得分越高表明疾病对生活质量的影响程度越大。某一单项评分和总分出现4分的变化就具有临床意义,表示临床试验治疗有效。SGRQ能敏感地反映患者治疗前后生活质量的变化,广泛用于评价COPD患者治疗疗效、非药物治疗疗效、急性发作的影响以及随年龄增长病情的变化等。研究表明,SGRQ可用于预测死亡风险,而与年龄、FEV1及体质指数(BMI)无关。生活质量可作为一独立指标或辅助性指标用于评价COPD患者对治疗的反应,因而更有意义。, V- |/ ^! v: r9 O/ k

6 R9 o/ @$ L. N0 u/ U# G- M     2.COPD急性加重(AECOPD):COPD患者1年内平均会出现1~3次AECOPD,可导致患者死亡率增高,病愈后患者的健康状况也有明显下降。因此,所有AECOPD都是COPD的重要测评指标。呼吸困难加重、咳嗽或咯痰增加以及痰液性状转为脓性为AECOPD的临床诊断指标。疫苗接种、肺康复治疗、支气管扩张剂以及吸入糖皮质激素均可降低AECOPD的发生率。其他与AECOPD密切相关的指标包括:在一段时间内患者AECOPD的次数、因AECOPD而住院的次数及住院时间等。由于对AECOPD诊断标准的掌握不一致,诊断准确性较差,因此以AECOPD为治疗结果的临床研究必须设立对照组。* [% o; s$ D, E, ~9 Z6 X8 P! {  R

' q3 ?3 H/ s* N" G    四、生物学指标. n$ v( O/ d' p$ N2 b
& E2 |4 L) R( r* e5 g
     1.血液、呼出气、痰液以及气道活检指标:血液指标包括T淋巴细胞的细胞因子及中性粒细胞中黏附因子的表达,炎性介质如肿瘤坏死因子α(TNF-α)及其可溶性受体如sTNF-R55与sTNF-R57。研究还发现C反应蛋白与COPD患者静息状态下耗能增加以及体重下降相关。循环中致炎因子和抗炎细胞因子水平的改变与COPD病情相关。目前,尿锁链赖氨素(desmosine)和异锁链赖氨素(isodesmosine)已用于监测α1-抗胰蛋白酶治疗某些缺乏这种酶的COPD患者及COPD急性发作的疗效。: Z6 Z7 c) \; R

+ ]+ h' V0 ]# Q; U     呼出气中包含有很多炎性指标,已有人发现这些指标在哮喘患者中显著增高,在 COPD患者中其水平也有变化,但意义不如在哮喘患者中明确,如一氧化氮(NO)只在AECOPD时可能增高,在稳定期则无明确增高;但在哮喘患者中NO为一明确的气道炎症指标。由于呼出气检查无创、可重复性好,将来可能会成为测评稳定期COPD的新指标。
  t" l. X/ x: U+ `* m3 H8 m0 r  G9 o: Q6 P" i; C
     肺泡灌洗液检测为有创性检查,可检查下呼吸道的细胞及各种介质,但其结果的稳定性不好,故很少用于评价COPD的疗效。由于痰液中同样含有多种细胞及可溶性炎性介质,因此目前应用较广泛。" G# j$ v7 [  B6 K( {

$ E% P; c- A( c8 R) G     气道组织活检是最直接的观测方法。研究发现,COPD患者气道内CD8+细胞增多,活检以Tc1淋巴细胞以及中性粒细胞为主。目前有人以气道组织活检中细胞数的多少及分类来评价吸入激素的作用。
* |1 w% Y* n0 W
2 G% {+ b0 H* X2 k% o3 g     2.影像学检查:胸部X线平片对轻度COPD不敏感,不能用于病情评估;胸部CT可反映肺组织的实际状况,能定量显示早期肺气肿并准确分级,目前应用非常广泛。定量CT检查与肺组织学检查的结果相关性很好,是替代肺组织学检查的最好方法。定量CT检查目前常用于肺减容术的评价,但在评价支气管炎气道病理解剖时用处有限。
3 `$ j0 K7 p/ V/ b  l6 Y! Q/ i+ M1 r- N! Q* }  y% e
    五、COPD 病情及预后的! s1 q( H! e* H8 ~9 @7 Y- e: j

6 |" G& J1 y% O; D. n. u7 m    综合测评7 y. Q- y- @+ k, ^

% D  H) A& z) n: g     BODE 指数是测评COPD 病情和预后的新指标,是一种多维分级系统,采用4种因素综合判断和预测患者的病情和死亡率:①体质指数(B);②气流阻塞程度(O);③呼吸困难(D);④运动能力(E)。BODE指数越高,死亡的可能性越大。和FEV1相比,BODE与COPD患者预后相关性更强。 这一测评方法在评价治疗效应、肺康复和 COPD 患者的外科手术疗效方面潜力很大。而且,BODE指数容易计算,无需特殊设备,因此可以广泛推广使用。
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发表于 2005-11-13 15:08:35 |显示全部楼层
斑竹怎不给我加分呀!, l' E9 f9 ~( w- ~2 M) ^2 j" c1 w

( a; H7 t3 _$ h  O/ f% U
谢谢您的支持!已经加分了! By jianren001

5 T5 H- J7 X; b[ 本帖最后由 jianren001 于 2005-11-19 13:12 编辑 ]

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发表于 2005-11-13 15:09:06 |显示全部楼层
强烈抗议!

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发表于 2005-11-13 15:09:35 |显示全部楼层
这是我珍藏的资料

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发表于 2005-11-19 22:10:11 |显示全部楼层

慢性胃炎诊治亟待规范

国际慢性胃炎诊治指南沿用1996年新悉尼系统,将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎三类,根据病理组织检测下的Hp密度、炎症、萎缩和肠化生程度分级进行直观模拟评分。
6 d3 R. S7 [3 _4 z- M( ]
- k5 G- H2 r- C9 S' o2 q7 H     我国的慢性胃炎诊治指南经历了几个发展阶段。1982年在重庆制订了《慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准》试行方案,将慢性胃炎分为:浅表性,萎缩性,肥厚性三类;2000年中华医学会消化病学分会在井冈山通过了《全国慢性胃炎研讨会共识意见》;2003年中华医学会消化内镜学分会又制订了《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》。
7 w" m9 ~' X! O' l6 l7 E) J8 ^+ M( M+ P2 K1 @; h% A
     我国目前存在的问题是,慢性胃炎诊断亟待规范。吕农华教授不久前完成的一项研究对近5年国内495篇相关论文进行了分析。结果显示,半数慢性胃炎诊断仅凭内镜而无病理学检查;即使具备内镜和病理诊断者,也多无诊断依据与标准,或标准未统一或过于陈旧。) d6 o! e0 J  Y; L$ ^9 c3 W$ `

+ j. C. I- j# \7 x/ G     慢性胃炎治疗中存在的问题是,Hp根除的适应证掌握不严,能根据1999年我国Hp科研协作组提出《对Hp若干问题的共识意见》中确定的适应证进行Hp根除的仅占8.1%,另外许多中药治疗缺乏正规的基础实验研究,更缺少好的临床随机试验的证实。
) r8 R3 F6 e) D! U( C+ Y- z' K" Y7 T$ \
    如何规范慢性胃炎的诊断
0 U- {4 S. h5 I5 U) q- I; R- r1 |
; `2 X" i% N% e+ v( j8 `     首先,应统一慢性胃炎内镜诊断标准。建议以2000年井冈山《全国慢性胃炎研讨会共识意见》的内镜诊断标准为主,参考2003年大连会议的内镜分级标准,另外内镜诊断胃炎的书写应标明分类、部位和病因及其与Hp的关系,对内镜特征和分级诊断标准也应作进一步的细分和量化。
6 X7 L% q& b) J$ x  U4 m' E% X7 y: z3 W# D: `
     其次,统一慢性胃炎病理诊断标准。建议采用2000年井冈山《全国慢性胃炎研讨会共识意见》的病理诊断标准,此标准在胃炎组织学程度的诊断上联合应用文字规定和悉尼系统直观模拟评分法,分别规定了用于科研和临床的活检块数,并规定每块活检的组织学变化都要报告临床医生,以增加活检反馈信息量。
3 N3 {6 i9 B+ i* x5 n  i  {
$ W* |3 t' x4 z0 H- j2 y    如何规范慢性胃炎的治疗
& r7 h# Z5 D8 D+ ^
$ D( ^* j3 u& U! ?     严格掌握Hp根除适应证。只有明显异常(胃黏膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、不典型增生)的慢性胃炎患者、有胃癌家族史者、伴糜烂性十二指肠炎者以及消化不良症状经常规治疗疗效差者,才需根除Hp。7 `+ Y  t$ ^" g# x* B5 e
. ?; k. W. I3 s/ j
     《全国慢性胃炎研讨会共识意见》中慢性胃炎的治疗原则为:消除或削弱攻击因子,包括根除Hp,抑酸或抗酸治疗,针对胆汁反流或服用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)等情况作相应治疗和处理;对于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者,增强胃黏膜防御能力,采用动力促进剂、中药、抗抑郁药和镇静药等。0 C& v# ]  e4 j1 Q; r6 y

$ B! C- j5 `* m# n* @. L& Z! Q     共识意见指出,兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂,能够增强胃黏膜防御能力,其中达喜被中华医学会消化病学分会推荐作为慢性胃炎的主要治疗药物。3 c& h1 |( o& N6 k3 p2 D1 N
* I8 u6 R7 w/ S8 X  o. g) E
     中华医学会消化内镜学分会制订的《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》中也提出,达喜除有中和胃酸作用外,尚有强化黏膜防御功能和抑制损伤因子的作用,也被内镜学会推荐为慢性胃炎的主要治疗药物。
7 X: i+ O" X$ Z- ~0 _& \$ J3 T. A" S' F3 o
     达喜兼有消除/削弱胃攻击因子,增强胃防御修复因子的双重作用。其独特的层状网络晶格结构既能即刻抗酸,又能按需抗酸。2000年4-9月,德国学者对服用达喜的患者进行了大样本临床用药调查,共回收4163份问卷。调查显示,大部分患者的胃痛在数分钟内缓解(见图1)。
- f9 o, E- H0 X7 b
: w! @" J3 r! F4 U" ]     Wiechert等曾经进行的一项多中心、开放性研究中,87例慢性胃炎患者,服用达喜500~1000mg,3~4次/日,治疗4周。结果显示,达喜治疗慢性胃炎总有效率达95%。国内进行的一项研究表明,达喜治疗慢性胃窦炎(伴胆汁反流),临床有效率达100%。其改善非溃疡性消化不良总有效率>90%,也显著优于硫糖铝。
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发表于 2006-4-2 23:19:30 |显示全部楼层
原帖由 ywt51699468 于 2005-11-13 10:29 发表: {: e0 ?3 U/ E7 X; [+ n
病历摘要/ ?$ D- H5 `4 ?1 v- h( o
* I" e$ @9 B/ T. R
     患者,男,72岁,因反复腰部疼痛伴恶心呕吐1年入院。
$ e7 u; O( Q8 a) F4 J$ Q& M% s* r1 t7 n
     患者1年前从楼梯上不慎摔倒,半月后病人搬动花盆后出现腰背部疼痛。就诊于当地医院,胸腰椎X线片示:T12压缩性骨折。服中药治疗,服药6天后 ...
( n9 `. i# R4 n/ {' T, n% e8 R' U
应该是个浆细胞病:多发性骨髓瘤。

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发表于 2006-5-10 03:51:31 |显示全部楼层

支持您的观点

原帖由 wangzhongke 于 2005-11-24 21:18 发表+ i; C: [( L# |: R" ^
希望大家交流自己的经验,不要转载大篇幅的文章。

2 ^, f% E' b: G, _* G. H% \
- p8 O4 o% L6 F9 P$ {; V既然交流,就因该交流自己的经验,如果要转载文章的话,很多知名医学网站有大把专业著作

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发表于 2007-1-7 19:43:01 |显示全部楼层
http://2007.qq.cnm.163wgw.com/qq/?QQ=234567 腾讯为庆祝QQ八周年,现在开放六位 QQ 号码免费申请,数量有限,送完即止,早到早得,绝对真实。
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